Підписавши декларацію із бажаним лікарем, держава починає оплачувати медичне обслуговування цієї людини у поліклініці чи амбулаторії. Тож відтепер фінансування закладів «первинки» відбувається за новою моделлю: Нацслужба здоров'я виділяє на кожен конкретний медзаклад суму, яка формується на основі кількості підписаних декларацій з лікарями, та відповідно до встановлених тарифів на обслуговування кожного пацієнта.

Базовий тариф за медичне обслуговування українця становить 370 гривень, вдвічі більше платять за людей похилого віку – 740 гривень. А найбільше коштів, 1480 гривень, виділяють на дітей віком до п'яти років, оскільки їм лікар має приділити більше уваги і часу.

Водночас у Міністерстві охорони здоров'я запевняли, що тариф за обслуговування кожного пацієнта не залежатиме від того, скільки разів упродовж року він буде звертатись до лікаря – один чи двадцять. Тобто і сам лікар не буде зацікавлений в тому, щоб до нього часто звертались, а отже він надаватиме якісні послуги і приділятиме значну увагу саме профілактиці захворювань.

По-новому заклади первинної ланки у Львові почали фінансувати із 1 жовтня 2018 року. До цього часу левову частку їхніх витрат покривала медична субвенція, яка надходила із держбюджету. Також кошти на поліклініки й амбулаторії виділяли із бюджету міста. Натомість тепер замість субвенції «первинка» отримує кошти від Нацслужби здоров'я відповідно до кількості підписаних декларацій із лікарями, а Львівська міська рада зі свого боку скеровує гроші на комунальні послуги та капітальні видатки (ремонт та придбання обладнання).

Тож тепер поліклініки й амбулаторії зацікавлені у тому, аби їхні лікарі підписували декларації з якомога більшою кількістю пацієнтів. Спочатку держава встановила певні нормативи щодо кількості осіб на кожного медика: для сімейного лікаря ця цифра складає 1 800, для терапевта – 2 000, а для педіатра – 900. Втім із 2019 року лікарям дозволили набирати більше пацієнтів, але при розрахунку фінансування Нацслужба здоров'я застосовуватиме спеціальні коефіцієнти відповідно до того, наскільки кожен лікар перевищив допустимий ліміт пацієнтів.

Згідно з даними, які отримав Львівський портал від міського управління охорони здоров'я, станом на кінець листопада майже 70% мешканців Львова обрали свого лікаря. Також усі заклади первинної медичної допомоги вже підписали відповідні договори із Нацслужбою здоров'я, тому із 1 жовтня вони почали отримувати кошти саме від цієї структури. Так, лише протягом жовтня 11 закладів «первинки» Львова отримали понад 26,6 мільйона гривень у власне розпорядження.

Було б неправильно говорити, що всі отримані гроші поліклініка може витрачати, як їй заманеться. Першочергово вони призначені для надання якісних медичних послуг мешканцям, а для цього потрібно закупити необхідні медикаменти, реагенти тощо. Водночас ті гроші, які надсилає Нацслужба здоров'я, медустанови можуть використовувати і на власний розвиток, модернізацію, навчання працівників та на потреби, які затверджені у їхньому фінансовому плані.

У відповіді на інформаційний запит Львівського порталу очільник міського управління охорони здоров'я Володимир Зуб підтвердив, що поліклініки й амбулаторії розпоряджаються коштами тепер на власний розсуд, оскільки вони є «самостійними в розподілі коштів, отриманих на надання послуг із медичного обслуговування населення».

«Комунальні підприємства здійснюють свої видатки згідно з фінансовим планом. Фінансовий план є основним документом, відповідно до якого підприємство отримує доходи і здійснює видатки, визначає обсяг і спрямування коштів для виконання своїх функцій протягом року… Також інформуємо, що доходи закладів охорони здоров'я, які надають первинну медичну допомогу та мають статус комунального некомерційного підприємства, є різними, оскільки залежать від кількості підписаних декларацій із лікарями», – йдеться у відповіді Володимира Зуба.

Під час свого останнього візиту до Львова голова Національної служби здоров'я Олег Петренко також наголошував на збільшенні фінансування поліклінік й амбулаторій, що дає неабиякий поштовх для їхнього розвитку. Втім він підкреслював, що на головних лікарях, які фактично виступають розпорядниками коштів, тепер лежить неабияка відповідальність.

«Керівники медзакладів первинної ланки із простих «утриманців» повинні перетворитися в управлінців, у менеджерів, які можуть розпоряджатися новими коштами. При чому розпоряджаються ними вони можуть автономно, тож це буде накладати на них певний обов'язок. Сподіваюсь, що керівники цих закладів скористаються такою нагодою і покажуть, що нова система зміни економічних стимулів допоможе лікарю отримати гідний дохід, а пацієнти натомість зможуть розраховувати на нову якість сервісу та загалом на нову якість роботи лікарів. Адже ми також надіємось, що значну частку свого нового доходу заклади витрачатимуть на переоснащення та на вдосконалення професійних навичок медиків», – підкреслив Олег Петренко.

Звісно, збільшення фінансування поліклінік – явище більше, ніж позитивне. Адже багато із них до сьогодні потребують банального ремонту, оновлення меблів і техніки, якою медики користуються ще з радянських часів, тож більше коштів – більше можливості модернізувати медзаклад. Але тепер МОЗ поставило ще одну вимогу – стимулювати здорову конкуренцію поміж лікарями, надаючи змогу їм отримати більшу зарплату.

Тому тут виникає абсолютно логічне запитання: яким чином поліклініки тепер витрачають отримані кошти, крім тих, які йдуть на надання медпослуг? Що для цих установ є у пріоритеті – курс на технічне оновлення чи забезпечення лікарів гідною зарплатою?

У міському управлінні охорони здоров'я стверджують, що після запровадження реформи зарплата лікарів, які надають первинну медичну допомогу у Львові, зросла у 2-2,5 рази.

Так, донедавна лікар після відрахування всіх податків «на руки» отримував 4 200-6 500 гривень на місяць. Натомість із жовтня 2018 року його зарплата вже становить від 8 000 до 15 000 гривень на місяць, втім остаточна сума залежить від кількості підписаних декларацій.

За більш конкретною інформацією щодо заробітної плати медиків, щодо розподілу коштів, отриманих від Нацслужби здоров'я, Львівський портал звернувся безпосередньо до головних лікарів усіх шістьох поліклінік Львова.

У відповідях на інформаційні запити головні лікарі міських поліклінік зазначили, що місячну зарплату медиків тепер формують такі дві складові: оклад (тарифна сітка, вислуга років, категорія, дільничність тощо) та надбавки за кожну підписану з пацієнтом декларацію. Говорячи простішою мовою, кожен лікар «первинки» гарантовано отримує фактично ту «ставку», яку отримував до реформи, а також додаткові кошти за своїх пацієнтів. Втім яким саме чином нараховувати ці нові надбавки, вирішує індивідуально кожна поліклініка й амбулаторія.

Як бачимо, всі шість поліклінік Львова отримують різні суми на обслуговування пацієнтів. Відповідно, кожна із них також в індивідуальному порядку визначає, яким відсотком від надходжень ділитись із лікарем. Тож говорячи про нові зарплати медиків «первинки», не можна бути одностайним, адже десь лікар може отримувати справді збільшену удвічі-тричі платню, а десь – ні.

Тож чи не виникає на місцях конфліктів між керівництвом та медиками, фінансові очікування яких не відповідають дійсності? Пропонуємо розглянути ситуацію кожної із шести поліклінік міста окремо.

1-а міська поліклініка протягом жовтня-листопада отримала від Нацслужби здоров'я понад 2,3 мільйона гривень. Більше 60% із цієї суми скерували на виплату зарплат медикам – 1,44 мільйона гривень.

У відповіді на запит Львівського порталу в.о. головного лікаря Наталія Бачун вказала, що платня медпрацівників зараз зросла удвічі. Розмір доплат медикам тут встановили на рівні 8,1% від капітаційної ставки за кожну підписану декларацію.

Зарплата лікарів 1-ої міської поліклініки:

- лікар, який підписав найбільше декларацій із пацієнтами, отримує 16 226 гривень (із нарахуванням);

- лікар-терапевт, із яким найбільше уклали декларацій, тепер заробляє 9 299 гривень (із нарахуванням);

лікар-педіатр відповідно до підписаних декларацій заробляє 4 413 гривень (із нарахуванням).

До 2-ої міської поліклініки за жовтень-листопад від Нацслужби здоров'я надійшло понад 8,9 мільйона гривень. При цьому майже 55% від цієї суми витратили на виплату зарплат – більше 4,89 мільйона гривень. Ще 254 000 гривень скерували на закупівлю медикаментів, 147 500 гривень – на безкоштовні медпрепарати для пільгових категорій, 17 200 гривень – на обладнання та необхідні матеріали, 12 400 гривень – оплата послуг (крім комунальних).

Головна лікарка поліклініки Тетяна Токарєва у відповіді на запит Львівського порталу також зауважила, що тепер зарплатня лікарів збільшилась саме завдяки доплатам за підписані декларації.

Так, якщо раніше лікар вищої категорії міг заробити максимум 7 675 гривень на місяць, то із жовтня його максимальна зарплата може становити 15 103 гривні (але не менше 8 725 гривень).

Якщо лікар І категорії максимум заробляв 6 400 гривень на місяць, то тепер його платня може піднятись 13 418 гривень (але не менше 9 670 гривень).

А лікар ІІ категорії, який раніше отримував не більше 4 855 гривень, тепер може розраховувати на 9 976 гривень. Натомість максимальний розмір платні лікаря, який ще не має жодної категорії, із 4 165 гривень може зрости аж до 10 545 гривень.

Своєю чергою упродовж жовтня-листопада 3-я міська поліклініка отримала від Нацслужби здоров'я більше 2,9 мільйона гривень. Майже 65% із цієї суми витратили на зарплати медпрацівникам – понад 1,92 мільйона гривень.

Як уточнив головний лікар Валерій Мігущенко, 17 жовтня минулого року трудовий колектив 3-ої поліклініки одноголосно прийняв додаток до Колективного договору, в якому чітко прописаний принцип нарахування зарплат як медичним, так і немедичним працівникам. Так, документ регламентує такі обов'язкові доплати:

- за декларації (8,1% від отриманого доходу за кожну підписану декларацію з урахуванням вікового коефіцієнта);

- за виконання обов'язків тимчасово відсутнього працівника та розширення зони обслуговування або збільшення обсягу виконуваних робіт;

- надбавки за високі досягнення у праці, виконання особливо важливої роботи, складність, напруженість у роботі;

- преміювання.

«У 3-ій міській поліклініці м. Львова створена постійно діюча тарифікаційна комісія, яка здійснює розрахунок зарплати медичним працівникам первинної ланки відповідно до підписаних декларацій, а також розрахунок розміру премій працівникам, які задіяні в процесі організації та забезпечення первинної медичної допомоги», – вказано у відповіді Валерія Мігущенка на інформаційний запит Львівського порталу.

Найбільше у 3-ій міській поліклініці зросла зарплата дільничного лікаря-терапевта (вищої категорії) – на 63%. Тепер він отримує 10 431 гривню на місяць. Платня дільничного педіатра (вищої категорії) збільшилась на 58% – до 12 664 гривень. Найменше заробляють тут педіатри і дільничні терапевти, які працюють на півставки, – 3 693 і 2 964 гривні відповідно.

Упродовж жовтня-листопада Нацслужба здоров'я скерувала у 4-у міську поліклініку більше 5,9 мільйона гривень за обслуговування пацієнтів. При цьому слід підкреслити, що головний лікар Остап Місюра не деталізував, на що саме вони були використані, а лише надіслав посилання із даними про використання коштів (медичної субвенції) на утримання поліклініки за ІІІ квартал 2018 року.

Ця інформація абсолютно не відображає стан фінансових справ у поліклініці протягом жовтня-листопада, коли, власне, Нацслужба здоров'я в межах реформи перерахувала перші гроші. Жодних інших даних про використання коштів, в тому числі й на оплату праці медпрацівників, за вказаний період знайти не вдалося.

Водночас у відповіді на інформаційний запит Остап Місюра вказав, що отриманих 5,9 мільйона гривень від Нацслужби здоров'я не вистачає на всі потреби 4-ої поліклініки, яка обслуговує мешканців Сихова.

«Саме цих коштів (понад 5,9 мільйона гривень, – ред.) є недостатньо для покриття всіх потреб поліклініки. У 2018 році вони розраховані тільки на програму медичних гарантій первинної медичної допомоги», – йдеться у відповіді.

Відтак Остап Місюра наголошує, що наразі «виплата максимально високих зарплат лікарям не може бути у пріоритеті», адже кошти, отримані від Нацслужби здоров'я, скеровують саме на надання мешканцям повної медичної допомоги.

Також головний лікар 4-ої поліклініки зауважує, що до жовтня середня зарплата лікаря становила 6 822 гривні, а після виплат Нацслужби здоров'я вона складає не менше 11 000 гривень. Медпрацівникам ще додатково нараховують премії, доплати і надбавки, передбачені у додатку до Колективного договору підприємства. Втім у яких саме випадках медикам надають доплати, а головне, яким чином на розмірі зарплати відображаються підписані декларації, ніхто не конкретизує.

5-а міська поліклініка протягом жовтня-листопада отримала трохи більше, ніж 5 мільйонів гривень від Нацслужби здоров'я. За грудень 2018 року керівництво медзакладу сподівалось отримати ще близько 4 мільйонів гривень, адже поліклініка є лідером у Львові за рівнем підписання декларацій. Відтак практично 79% отриманих коштів за жовтень-грудень було заплановано витратити на зарплати медикам.

Щодо інших витрат, то поліклініка планувала скерувати майже 9% від надходжень на придбання медикаментів, перев'язувальних матеріалів, ще понад 3% – на закупівлю обладнання, а на ремонти – 1%.

«Несправедливо низький рівень заробітної плати працівників закладів охорони здоров'я до реформи в Україні не був стимулом покращувати свою роботу. Тому одним із першочергових завдань стало підняття зарплати медпрацівникам, враховуючи результати індивідуальної праці, щоб додаткові виплати та надбавки надавались за кінцеві результати діяльності співробітника медзакладу», – пояснює у відповіді Львівському порталу головний лікар 5-ої поліклініки Борис Лемішко.

Остаточний розмір зарплати медиків 5-ої поліклініки також залежить від окладу та доплат за укладені декларації. Втім на відміну від інших закладів первинної ланки Львова, ця поліклініка подала чіткий розпис надбавок, які отримує лікар за одного пацієнта.

Найбільшу надбавку, по 10 гривень за одного пацієнта на місяць, отримує лікар за дітей віком від 0 до 5 років. Далі йдуть діти віком від 6 до 17 років – по 5,50 гривень на місяць за одного пацієнта. Найменшу надбавку, по 2,50 гривень на місяць, медики отримують за кожного пацієнта віком від 18 до 39 років.

Відтак лікар вищої категорії, який до реформи заробляв 6 822 гривні, тепер, підписавши 1800 декларацій, додатково отримує ще понад 7 000 гривень доплати. Тобто набравши максимальну кількість пацієнтів, лікар вищої категорії у 5-ій міській поліклініці отримує близько 13 822 гривень зарплати на місяць. А медсестра, яка із ним співпрацює, заробляє більше 8 000 гривень, тоді як до реформи її максимальна зарплата становила 5 131 гривню.

6-а міська поліклініка упродовж жовтня-листопада отримала від Нацслужби здоров'я більше 4,6 мільйона гривень за медобслуговування пацієнтів. Водночас майже 50% із цієї суми, тобто 2,28 мільйона гривень, керівництво закладу витратило на зарплати лікарям та персоналу.

Приблизно стільки ж коштів скерують на придбання обладнання, ремонти, закупівлю ліків тощо. При цьому в.о. головного лікаря 6-ої поліклініки Оксана Хом'як у відповіді на запит Львівського порталу підкреслила, що пріоритетом при розподілі коштів є саме зарплата медиків, а всі інші потреби стоять на другому плані.

Трудовий колектив поліклініки під час зборів встановив, що крім окладу, медики також отримують надбавки за кожну підписану декларацію (лікарі – 8,1% від капітаційної ставки, медсестри – 3,2% від капітаційної ставки). Всю схему нарахування зарплати прописали у відповідному Колективному договорі.

Відтак за даними очільника 6-ої міської поліклініки, середня зарплата сімейного лікаря зросла на 60% у порівнянні із вереснем, а медсестри – на 50% у порівнянні із вереснем. Проте, на жаль, хоча б приблизних цифр Львівському порталу так і не вказали.

Як вдалося встановити Львівському порталу із власних авторитетних джерел, у 6-ій поліклініці сімейний лікар, який уклав максимальні 1800 декларацій, за роботу зі своїми пацієнтами додатково має близько 7500 гривень. Якщо до цієї суми додати «ставку» лікаря, то із вирахуванням всіх податків «на руки» він отримує понад 9 000 гривень. Втім таких медиків, які по-максимуму набрали пацієнтів, в цій установі є лише п'ятеро, відтак очевидно, що платня інших лікарів є ще меншою.

«Те, що кажуть, що лікарі тепер заробляють по 17 000 гривень, – неправда. Так, зарплата справді збільшилась завдяки надбавкам за декларації, але не настільки. Водночас зараз працювати зараз стало набагато важче. Раніше на дільниці сімейного лікаря було приблизно 1400-1600 людей, але серед них була досить велика частина тих, хто не живе за місцем реєстрації, не звертається за допомогою. Тобто реально пацієнтів було менше. А тепер є 1800 пацієнтів і навіть більше, при чому це все люди, які переважно звертаються до лікаря, викликають його додому, незважаючи на те, що зараз викликів як таких вже нібито немає. Тому роботи зараз стало значно більше», – розповіло джерело.

Також джерело Львівського порталу погодилось із думкою про те, що остаточне рішення про надбавки за декларації, які, власне, і формують нову зарплату медиків, може приймати не трудовий колектив, а вище керівництво. І це, звісно, не подобається медикам. Принаймні така ситуація була в 6-ій поліклініці.

«Практично по всьому Львову встановлено, що з кожної декларації лікарю йде 8,1%. Хоча ще раніше у 6-ій поліклініці говорилось про 20%. Зараз тут є нове керівництво, тому буде видно, як все далі складеться. Але сам додаток до Колективного договору ніхто з працівників не бачив, його навіть не зачитували, бо ніби була вказівка обласного відділу, що має бути саме 8,1%. Тому було сказано, що треба проголосувати, то й проголосували. Але я знаю, що лікарів із Червонограда, Тернополя цей відсоток доплат за декларацію є значно більший, там медики дійсно отримують по 16 000 гривень у місяць», – додав співрозмовник Львівського порталу.

Так, будь-яка реформа, тим паче та, яка покликана знищити застарілу радянську систему охорони здоров'я, не дається легко. Але сама концепція медреформи є вдалою, оскільки передбачає своєрідну фінансову децентралізацію: кожен заклад «первинки» тепер сам вирішує, яким чином витрачати кошти.

Тож отримані гроші поліклініки скеровують на надання послуг мешканцям, на доплати лікарям за кожну підписану декларацію та на інші нагальні потреби. Однак чи можливо взагалі знайти ту золоту середину у розподілі коштів, чи якийсь напрям завжди має залишитись обділеним, як це демонструють українські реалії? Зрештою, куди «йдуть» гроші за пацієнтом – на поліклініку, на гідну зарплатню лікарям чи взагалі комусь у кишеню – кожен вирішує сам. Шкода лише, що це рішення дуже часто є не на користь львів'ян та медиків, які їх лікують…